Клиника на стадия на изгаряне. Какво е изгаряне: какви са причините и хода на заболяването. Етапи и периоди
Изгарянията причиняват комплекс от патологични промени, обхващащи почти всички жизненоважни системи.
Болестта на изгаряне е комплекс от клинични синдроми, причинени от общата реакция на тялото към обширни и дълбоки рани от изгаряне. Степента и характерът на патологичните промени в тялото на обгорените са различни и зависят главно от площта и дълбочината на увреждане на кожата на тялото. Локализацията на раните от изгаряне, възрастта, общото състояние на жертвите и някои други фактори също имат значение.
болест на изгарянесе развива в изразена форма с повърхностни изгаряния на повече от 25-30% от площта на тялото или дълбоки - повече от 10%. Тежестта, честотата на усложненията и изходът зависят главно от зоната на дълбоко увреждане. Характерът на процеса на раната също играе значителна роля. При мокра некроза в рана от изгаряне, когато няма ясно разграничаване на мъртви и живи тъкани и значителна част от тях е в състояние на некроза, резорбцията на токсични вещества е особено голяма. В такива случаи ранно развитиенагнояването в раната е придружено от изразени общи явления, дори при относително ограничени дълбоки изгаряния. При суха коагулативна некроза тежкият курс на изгаряне е характерен главно за жертви с дълбоки изгаряния, надвишаващи 15-20% от повърхността на тялото.
При деца и възрастни хора изгарянето протича по-тежко. Изгарянията в комбинация с механична травма, загуба на кръв, йонизиращо лъчение са особено тежко страдание (комбинирани изгаряния).
Теориите за патогенезата на изгарянето са многобройни (токсични, хемодинамични, дерматогенни, ендокринни, неврогенни).
Местните учени и повечето чуждестранни изследователи подхождат към изучаването на патогенезата на изгарянето от гледна точка на решаващото значение на нарушенията на неврохуморалната регулация. Тази разпоредба е отправна точка за анализа на всички други теории, тъй като патологичните процеси, които са в основата на всяка от тях, трябва да се считат за вторични.
IN напоследъке изолиран токсин от изгорена кожа, който заема важно място в патогенезата на изгорената болест. Това е киселинен гликопротеин с молекулно тегло 90 000. Токсинът има хипотензивен ефект, нарушава микроциркулацията и води до нарушаване на всички функции на организма. Той е силно токсичен. Възможността за токсиново моделиране при здрави животни на симптомите на началния период на изгаряне показва значението му в патогенезата му.
Едновременното въздействие на различни увреждащи фактори - термични, механични, радиационни - се възприема като единен, генерализиращ многофакторен етиологичен агент с множество "точки на приложение", при които едновременно възникват първични лезии от различен вид, естество и тежест. Отговорът на тялото също обобщава множество частични реакции към изгаряния, травми и излагане на радиация: функционални и морфологични патологични явления от същия тип се засилват, многопосочните се допълват взаимно.
Изгарянето се нарича сложни сложни промени в тялото, които се случват с обширни. Тази патология се основава на редица промени, чието наличие може да бъде критично за тялото - нарушение (до загуба) на кожни функции, загуба на телесна течност (по-специално кръвна плазма), разрушаване на червените кръвни клетки и метаболитни неуспехи, които неизбежно възникват при появата на изгаряния от всяка локализация.
Тежестта на изгарянето и по-нататъшната прогноза за здравето и живота са много различни - те зависят от редица фактори, най-важните от които са видът на изгарянията, общото състояние на тялото на жертвата и наличието на хронични заболявания . Но най-важният фактор е площта на засегнатите тъкани.
Лечението на чисто изгаряне се състои в консервативни предписания - добре проведена антибактериална, инфузионна и детоксикационна терапия, както и незабавна корекция на работата на всички органи и системи, могат да спасят живота на човек и да намалят броя и сложността на последствията. на изгаряния.
Съдържание:Пълна информация
Тази патология се проявява чрез нарушение на функцията на повечето органи и системи, което се случва с масивно изгаряне на тъканите.
В клиниката диагнозата изгаряне се поставя с дълбока лезия (IV и IIIB степен) с площ най-малко 8-10% от тялото на жертвата и с повърхностно изгаряне (I-IIIA степен) с площ от 15-20%.
Някои клиницисти твърдят, че започват системни нарушения в организма:
- при възрастни - с дълбоки изгаряния над 15% от тялото;
- при възрастни хора и деца - с изгаряне на повече от 10% от тялото;
- с повърхностни изгаряния - в случай на увреждане на 20% от тялото или повече.
Пациентите с изгаряне се наблюдават от травматолози, реаниматори и комбустиолози (медицински специалисти по лечение на изгаряния). В рехабилитационния период може да се нуждаете от помощта на лекари от други свързани специалности.
Причини и развитие на патологията
При изгаряне нараняване на определена област от човешкото тяло за много кратко временастъпват широк спектър от клетъчни и тъканни промени.
На първо място, в тъканите се образуват обширни огнища на некроза (некроза). Някои тъкани, по-"издръжливи" и не се поддават на непосредственото въздействие на фактора на изгаряне, са в така наречената фаза на паранекроза. Това означава, че такива тъкани са все още живи (техният живот зависи от общата издръжливост на организма, възрастта на пациента, навременната помощ), но те вече не функционират и във всеки момент могат да се превърнат в мъртви, нежизнеспособни. Това състояние води до масивно освобождаване на голямо количество в кръвта:
- токсини (тъканни отрови);
- елементи от клетки, които вече са умрели и са в етап на разпад;
- разлагащи се клетки.
В резултат на това количеството на активните вещества и клетъчните елементи се увеличава много рязко (почти бързо) в кръвния поток - на първо място:
В отговор на отделянето на голямо количество биоактивни вещества капилярната стена реагира в големи количества - нейната пропускливост се увеличава значително. Поради това течната част на кръвта (плазмата) напуска съдовото легло, нахлува в тъканите, натрупва се в тях (а именно в междуклетъчното пространство), поради което обемът на циркулиращата кръв намалява - с други думи, има има по-малко кръв в кръвния поток, следователно налягането намалява.
Тялото е много чувствително към понижаване на кръвното налягане. Считайки такова намаление за опасност, той бърза да освободи в кръвта хормони от редица катехоламини, които причиняват вазоконстрикция и повишават кръвното налягане - това са:
- норепинефрин;
- адреналин;
- допамин.
На първо място, тялото се опитва да спаси жизненоважни органи от ниско кръвно налягане и липса на кръвоснабдяване. Следователно се стартира механизмът на централизация на кръвообращението - това означава, че кръвта се преразпределя в тялото по такъв начин, че основният й обем отива към сърцето, белите дробове и мозъка. На фона на такова неравномерно преразпределение на първо място започват да страдат от липса на кръвоснабдяване:
- периферни части на тялото - кожа, мускули, кости на горни и долни крайници;
- вътрешни органи - черен дроб, панкреас, далак и др.
Поради едновременното нарушение на техните функции се развива шоково състояние - хиповолемичен шок, който се основава на загуба на течности.
Но това не са всички патологични промени в тялото. Загубата на течност също води до нарушения като:
- сгъстяване на кръвта;
- нарушения на водно-солевия метаболизъм.
Симптоми и етапи на изгаряне
Всички тези промени в съвкупността провокират нарушение на функционирането на различни органи и тъкани. На първо място се наблюдава следното:
Впоследствие патологичните промени се влошават поради изчерпването на имунната и ендокринната система, както и токсичния ефект на продуктите от разпадане на тъканите върху вътрешните органи.
По време на изгаряне се разграничават следните периоди:
- 1 - шок от изгаряне;
- 2 - остра токсемия при изгаряне;
- 3 - септикопиемия;
- 4 - възстановяване.
шок от изгаряне
Първият период на изгаряне под формата на изгарящ шок се развива през първите 3 дни след получаване на обширни изгаряния.
В първите часове симптомите от страна на пациента са както следва:
- изразена възбуда;
- суетливост;
- склонност към подценяване на собственото състояние.
- летаргия;
- летаргия;
- безразличие към случващото се.
В първия период на изгаряне се появяват симптоми като:
- объркване;
- неукротима, която не носи облекчение;
- хълцане
- и които възникват поради чревна пареза.
В периода на изгарящ шок се увеличават хемодинамичните нарушения (нарушения на кръвния поток). Признаци на такива нарушения са:
- бледност на кожата и видимите лигавици;
- повишен сърдечен ритъм;
Намаленото кръвно налягане е често срещан симптом на първия период на изгаряне, един вид "норма". Ако остане нормално, това може да е неблагоприятен сигнал за по-нататъшно влошаване на състоянието на пациента.
Необходимо е да се следи функцията на урината. В началния стадий на изгаряне се развива олигурия, в тежки случаи може да се развие (пълна липса на производство и отделяне на урина). Урината в този случай може да бъде в цвят:
- кафяво;
- тъмна череша;
- черен.
Забележка
Характерна особеност на първия период на изгаряне са неуспехите в терморегулацията. Трябва да се има предвид, че те могат да се състоят не само в повишаване, но и в понижаване на телесната температура. Такива нарушения често са придружени от мускулни тремори и втрисане.
Показателни за този период на описаната патология са резултатите от лабораторните изследвания:
- - левкоцитоза (увеличаване на броя на левкоцитите), хиперкалиемия (увеличаване на нивото на калий), хипопротеинемия (намаляване на количеството на общия протеин), повишаване на хематокрита (съотношението между кръвните елементи и общия му обем) и количеството хемоглобин се откриват. Такива промени възникват в резултат на сгъстяване на кръвта;
- - открива се протеин (обикновено не се открива в урината), повишаване на относителната плътност на урината.
Има три степени на шок от изгаряне:
- 1 - светлина;
- 2 - тежък;
- 3 е изключително тежък.
Лекият шок от изгаряне възниква при дълбоко изгаряне до 20%. Характеристиките му:
- артериалното налягане не се променя;
- леки електролитни нарушения;
- количеството на отделената урина не намалява;
- колебания в почасовата диуреза (уриниране) с периоди на краткотраен спад.
Тежък изгарящ шок възниква при дълбоко изгаряне на 20-40% от тялото. Наблюдава се следното:
- възбуда в първите часове от развитието на патологията;
- нестабилност на кръвното налягане;
- гадене;
- повръщане;
- намаляване на дневната диуреза до 600 ml;
- при лабораторно изследване - явленията на метаболитна ацидоза (подкисляване) и азотемия (увеличаване на количеството на азотни вещества в кръвта).
Изключително тежък шок от изгаряне се развива с дълбока лезия на 40% от тялото или повече. Характеристиките му са:
- летаргия;
- объркване;
- значителна олигурия или анурия.
Остра токсемия при изгаряне
Този период на изгаряне започва на 3-ия ден от момента на получаване на изгаряния, продължителността му може да бъде от 3 до 15 дни.
През този период течността, която е напуснала съдовото русло в тъканите, се връща в него, а с него се абсорбират и токсичните вещества, образувани поради некроза на тъканите.
Този период се характеризира с:
- прикрепване на инфекциозен агент и нагнояване на повърхности на изгаряне;
- поява и нарастване на интоксикация.
Клиничните прояви, които се наблюдават през този период са от нервно-психичен характер - това са:
- халюцинации;
- двигателно възбуждане;
- прояви на налудно състояние.
Много жертви имат.
Също така, през този период на изгаряне, трябва да се пазите от нарушения от на сърдечно-съдовата система- по-специално, появата на токсични (възпалителни увреждания на сърдечния мускул, причинени от въздействието на некротични продукти върху него). Разкриват се следните характерни нарушения:
- понижаване на кръвното налягане;
- повишен сърдечен ритъм;
- нарушение на сърдечния ритъм;
- разширяване на границите на сърцето;
- глухота на сърдечните тонове.
Характерни са и нарушения на стомашно-чревния тракт:
- метеоризъм (подуване на чревните бримки поради натрупване на газ в тях).
Такива симптоми могат да бъдат проява на много различни нарушения на стомашно-чревния тракт през този период - най-често се развиват:
- токсичен - възпалително увреждане на чернодробния паренхим поради излагане на токсични вещества, образувани по време на некроза на изгорени тъкани;
- динамично - влошаване на червата (до пълно спиране) поради влиянието на токсични вещества върху стената му;
- остри и чревни - дефекти в стената им.
Нарушенията на дихателната система се проявяват чрез развитието на такива патологии като:
- - възпаление на белодробния паренхим;
- ексудативен плеврит - възпаление на плеврата с образуване и натрупване на течност в плевралната кухина;
- - колапс на белия дроб, загуба на въздушност;
- в някои случаи - .
Характерни са резултатите от лабораторно изследване:
- в кръвния тест се открива повишаване (намаляване на броя на еритроцитите и хемоглобина), както и левкоцитоза с изместване вляво (увеличаване на броя на левкоцитите);
- при анализа на урината, намаляване на плътността на урината, протеинурия (протеин), микро- и макрохематурия (кръв - в първия случай промените в урината могат да се видят с просто око, във втория случай следи от кръв в урината може да се открие само с помощта на специални лабораторни изследвания).
Септикотоксемия
Настъпва средно 2 седмици след като човек е получил изгаряния. Този период продължава около 3-5 седмици. Състои се в прогресиране на гнойно-възпалителни явления.
Инфекциозните усложнения водят до септикотоксемия. Механизмът на тяхното развитие е следният - образувалата се краста върху повърхността на изгарянето рано или късно се отхвърля, повърхността на раната се оголва, засява се с патогенна микрофлора. Често това са патогени като:
Наблюдават се следните признаци на този период на изгаряне:
При провеждане лабораторни методиизследването се определя, както следва:
- V общ анализкръв - хипербилирубинемия (увеличаване на количеството), хипопротеинемия (намаляване на количеството протеин);
- в общия анализ на урината - персистираща протеинурия ( екскреция ).
възстановяване
Периодът на реконвалесценция (възстановяване на функциите на всички органи и системи) настъпва, ако раните от изгаряне на пациента зараснат безопасно. Този период продължава средно 3-4 месеца.
Жертвата бавно, но сигурно се възстановява, както се вижда от следните признаци:
- общото състояние се подобрява;
- телесната температура се нормализира;
- постепенно увеличаване на телесното тегло;
- възстановява се нарушената обмяна на веществата - в частност протеиновата.
В този период е възможно развитието на късни усложнения - това са:
- контрактура;
- дисфункция на черния дроб;
- токсичен белодробен оток;
- пневмония;
- токсичен миокардит.
Диагностика
Диагнозата на изгаряне се извършва въз основа на критерии като дълбочина и площ на изгаряния, общо състояние на жертвата, кръвно налягане и пулс, резултати от лабораторни методи за изследване и оценка на функционалната жизнеспособност на различни органи и системи. При съмнение за увреждане на определени органи и системи се предписват допълнителни методи за изследване - това са:
От лабораторните методи на изследване са важни следните:
- общ кръвен анализ;
- общ анализ на урината;
- изследване на изпражненията за скрита кръв.
Важни са консултациите със сродни специалисти - кардиолог, пулмолог, гастроентеролог и др.
Лечение на болестта на изгаряне
Медицинските назначения при изгаряне зависят от текущия му период и състоянието на различни органи и системи.
Тъй като болестта на изгаряне започва да се развива почти веднага от момента, в който се образува повърхността на изгаряне, първа помощ се предоставя на доболничния етап:
- дайте на жертвата много пиене;
- провеждане на анестезия;
- провеждайте инфузионна терапия - интравенозно инжектирайте електролити, физиологични разтвори, протеинови препарати и т.н.;
- извършват кислородна терапия.
Ако няма други наранявания, които биха застрашили живота и изискват незабавна хоспитализация, транспортирането на пострадалия до клиниката се отлага до стабилизиране на състоянието му.
При постъпване в болницата се извършват следните действия и дейности:
- жертвата продължава да дава много течности;
- прилагане на ненаркотични или наркотични болкоуспокояващи;
- компенсира загубата на течност (дефицит на BCC) - за това се провежда масивна инфузионна терапия;
- според показанията се предписват сърдечни гликозиди, глюкокортикостероиди, антикоагуланти;
- извършват кислородна терапия.
Локалната терапия се състои в прилагане на превръзки с антисептик.
По време на токсемия при изгаряне и септикотоксемия назначенията са както следва:
- детоксикационна терапия;
- витаминна терапия;
- протеинови препарати;
- стимулатори на регенерацията (възстановяване на тъканите).
Назначаването се прави и според това кой орган или система е засегнат.
Налага се оперативно лечение – това са реконструктивни интервенции с цел отстраняване:
- контрактури;
- белези след изгаряне.
Забележка
Трябва да се обърне внимание на психологическото състояние на жертвата, която е диагностицирана с изгаряне. Изразената болка се отразява негативно на психиката му, той е депресиран, депресиран. Такива състояния могат да бъдат коригирани с помощта на психолог и психотерапевт, в сложни случаи се предписват малки дози.
Предотвратяване
Тъй като непосредствената причина за развитието на изгаряне е образуването на изразени изгаряния, основната му превенция ще бъде избягването на всякакви ситуации, които могат да доведат до тяхното образуване. Ако човек все пак получи изгаряне, трябва да се окаже първа помощ, която ще помогне да се прекъсне веригата от патологични промени в тялото, водещи до развитието на изгаряне.
Прогноза
Прогнозата при изгаряне е много различна - от пълното възстановяване на пациента до смъртта му. На първо място, прогнозата зависи от такива първоначални данни като:
Пациент, който е претърпял заболяване от изгаряне, може да изпита увреждане в дългосрочен план, докато качеството му на живот също страда. Понякога периодът на рехабилитация се забавя поне няколко години, тъй като реконструктивните операции могат да се извършват на етапи, през определени интервали.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, медицински консултант
Изгарянето предполага не само локално увреждане на кожата, но и системна реакция на тялото към нараняването. Ако е изгорена малка повърхност от тялото (по-малко от 10%) или тежестта не е по-висока от първата, тогава изгарянията преминават бързо и без последствия. Обширното и дълбоко увреждане на тъканите причинява продължително изгарянепротича на 4 етапа, което е фатално.
Снимка 1. Болестта на изгаряне е сериозно състояние, изискващо хоспитализация. Източник: Flickr (Caroline tran).
Какво е болест на изгаряне
Този медицински термин се отнася за комплексна дисфункция на всички органи и техните системи, свързана с обширни изгаряния на тялото. В резултат на разрушаването на значителна част от кожата, еритроцитите (кръвните клетки) се разпадат, плазмата се губи и метаболизмът се нарушава.
Вероятността за поява на заболяването зависи преди всичко от площта на изгорената кожа (колкото по-голяма е, толкова по-висок е рискът). Допълнителни фактори са общото здравословно състояние по време на нараняването и възрастта на пострадалия.
Забележка! Изгарянето се счита за потенциално опасно във връзка с развитието на изгаряне, ако неговата тежест е IIIB или IV и най-малко 8% от кожата е увредена. Но по-малко дълбоки, но по-обширни наранявания, обхващащи около 30% от цялото тяло или повече, също могат да причинят това усложнение.
При диагностицирането е необходимо да се вземе предвид фактът, че ако жертвата е дете или възрастен човек, тогава тези цифри трябва да бъдат намалени наполовина.
Симптоми на болестта на изгаряне
Развитието на изгаряне може да се прецени още през първите три дни след нараняването. Отбелязват се следните характерни признаци на заболяването:
- възбуда, която скоро се заменя с апатия и летаргия;
- бледост;
- объркване;
- неизправности на стомашно-чревния трактпод формата на често повръщане, гадене и пареза (намален тонус и двигателна активност) на червата;
- понижаване на кръвното налягане поради намаляване на общия обем на циркулиращата кръв;
- оцветяване на урината до кафяво, черно, черешово червено, както и количеството му (в посока на значително увеличаване или пълна липса на уриниране);
- нарушения на терморегулацията под формата на треска или втрисане.
В бъдеще пациентът е изтощен, постоянно в състояние на треска, страда от безсъние и халюцинации. Раните гноят обилно и не заздравяват, сърдечен пулсзачестява.
Етапи на заболяването
Изгореното заболяване продължава най-малко 3 месеца, при наличие на сериозни усложнения - много повече.
Важно е! Прогнозите за възстановяване се правят, като се вземе предвид площта на засегнатата кожа, а обширните увреждания често водят до смърт.
болест протича в четири последователни етапа. Всеки от тях има свои собствени симптоми и продължителност.
шок от изгаряне
В този стадий, който се наблюдава през първите три дни, пациентът първоначално е възбуден, суетлив и не може да оцени адекватно собственото си състояние. След няколко часа настъпи летаргия и объркване. Кожата е бледа, пулсът е ускорен, налягането е намалено.
Характерните признаци на заболяването са повръщане, хълцане и понижен тонус(пареза) червата.
Уринирането е нарушено в посока увеличаване на обема или пълно отсъствие. Урината има тъмен цвят(вишнево, червено-кафяво), понякога черно.
Пациентът обикновено е с треска и треперене, докато температурата може да се повиши или понижи. Кръвните изследвания показват повишаване на нивото на левкоцитите, хемоглобина и калия.
Токсемия при изгаряне
Следващият етап на заболяването настъпва на 3-4-ия ден след нараняването. Продължава от 3 до 15 дни и се характеризира с връщане на течност в кръвния поток, която преди това интензивно е навлязла в тъканите.
В същото време токсините се абсорбират в кръвта от мъртвите тъкани, което придружени от интоксикация, нагнояване на рани. Анализите показват анемия, левкоцитоза и намалена плътност на урината.
Пациентът има нестабилна двигателна активност, нарушения на съня(безсъние), заблуди или халюцинации.
Кръвното налягане се понижава, миокардът често е възпален, което се определя от аритмия, глухота на тоновете и повишена сърдечна честота.
От страна на стомашно-чревния тракт се появява хепатит с токсична етиология, чревна обструкция и стомашни язви. Може да се появи плеврит, възпаление или белодробен оток.
Септикотоксемия
Развива се поради отхвърляне от раната на суха (след изгаряне с пламък) или мокра краста и инфекция с бактерии (главно стафилококи, Pseudomonas aeruginosa или Escherichia coli).
Съответно продължителна треска, А рани гноят. Пациентът е отслабнал, мускулите му атрофират поради продължително ограничаване на движението, ставите губят подвижността си. Кръвните изследвания показват намаляване на протеина и повишаване на билирубина, урината - протеинурия.
Забележка! Ако се развият септични усложнения, настъпва смърт.
възстановяване
В случай на успешно заздравяване на изгаряния, започва дълъг, най-малко 3 месеца, етап на възстановяване.
На фона на подобряване на общото благосъстояние и наддаване на тегло могат да се наблюдават закъснели реакции на тялото към интоксикация под формата на пневмония, белодробен оток, нарушения на стомашно-чревния тракт, чернодробна дисфункция и миокардит.
Обикновено на този етап температурата се нормализираИ почти напълно възстановен протеиновия метаболизъм.
Принципи на лечение
В зависимост от стадия на заболяването, комбустиолог (специалист по изгаряния) или травматолог предписва на етапа на първа помощ болкоуспокояващилекарства, интравенозно инфузии с физиологичен разтвор, обилно питиеза поддържане на водния и електролитен баланс.
Снимка 2. При изгаряне настъпва дехидратация, задачата на лекарите е да попълнят водно-солевия баланс. Дълбоките и обширни изгаряния се проявяват чрез обща реакция на тялото, наречена изгаряща болест. Трябва обаче да се помни, че както повърхностните, но обширни, така и малките по площ, но дълбоки изгаряния могат да причинят доста сериозни патофизиологични нарушения.
По време на заболяването от изгаряне е обичайно да се разграничават следните фази: шок от изгаряне, токсемия при изгаряне и септикотоксемия при изгаряне, завършващи с възстановяване или изтощение при изгаряне.
Патогенезата на изгарящия шок. Масата от тъкан, нагрята по време на изгаряне, става източник на аферентни импулси, което води до дискоординация на процесите на възбуждане и инхибиране в централната нервна система (ЦНС). Невроендокринният отговор на аферентни импулси (стресова реакция) води до мощно освобождаване на ACTH, антидиуретичен хормон, катехоламини и кортикостероиди в кръвта. Болковите импулси и ендокринната стресова реакция причиняват общ съдов спазъм, който рязко влошава периферния кръвоток и микроциркулацията.
На този етап от хода на заболяването се запазват задоволителни параметри на централната хемодинамика, често се наблюдава психомоторна възбуда поради непоносима силна болка, т.е. настъпва еректилна фаза на шок, която може да продължи от 1-2 до 4-6 часа, в зависимост от дълбочината и площта на изгарянето и компенсаторните възможности на пострадалия.
Друга причина за развитието на криза на микроциркулацията в областта на раната от изгаряне е тромбозата на малките съдове, която продължава да прогресира 1-2 дни след нараняването, което допринася за увеличаване на зоната на некроза. Когато се прикрепи инфекция, тромбозата може допълнително да се увеличи и некрозата да се задълбочи.
Важен момент в патогенезата на шока от изгаряне е рязкото увеличаване на капилярната пропускливост. Този процес продължава около 36 часа, но е най-силно изразен през първите 12 часа след нараняването. Предполага се, че повишаването на пропускливостта се дължи на натрупването на хистамин, простагландини E2, F2, техните прекурсори и други биологично активни вещества в тъканта. При тежки изгаряния нарушението на пропускливостта е толкова изразено, че колоидни вещества с маса над 150 хиляди, т.е. албумини, отиват в екстраваскуларното пространство.
Невроендокринната стресова реакция към травма и хиповолемия води до изразено активиране на коагулационната система, което рязко нарушава микроциркулацията и допринася за увеличаване на зоната на некроза поради зоната на стаза в засегнатата област. Успоредно с това загубата на плазма води до изчерпване на резервите от протеини, участващи в съсирването на кръвта. Поради това се развива хипокоагулация, но това не води до подобряване на микроциркулацията, тъй като прогресивната загуба на плазма влошава хиповолемията. Успоредно с коагулацията, но малко по-бавно, се активира и антикоагулантната система. Развитието на фибринолиза увеличава загубата на плазма и може да причини вторично кървене.
В резултат на изпаряването на едематозната течност от повърхността на изгарянето, в засегнатата дерма се образува хиперосмотична зона, която извлича вода от подлежащите тъкани, образувайки порочен кръг. При дълбоко изгаряне, по-малко от 30% от телесната площ, този процес е ограничен до рана от изгаряне, а при по-обширни изгаряния се разпространява до капилярите на непокътнати тъкани, причинявайки отлагане на течност, протеини и електролити в междуклетъчните пространства.
В допълнение към промените във функционалните свойства на стените на кръвоносните съдове, настъпват дълбоки промени в състава на кръвта и плазмата. Поради термична хемолиза до 30% от циркулиращите в кръвта еритроцити се унищожават, а токсичният ефект на продуктите на тъканния разпад и биогенните амини води до значително намаляване на живота на останалите. Развиващата се анемия обаче се маскира от хемоконцентрацията и се проявява първоначално само чрез билирубинемия и уробилинурия.
Хиповолемия, хипоксия, токсемия водят до развитие на метаболитни нарушения и дисфункция на жизненоважни органи. На първо място, това се отнася до функционалното състояние на сърдечния мускул.
Едновременно с намаляването на ударния обем на сърцето се наблюдава намаляване на регионалната перфузия на черния дроб, бъбреците, мозъка и самото сърце, което води до развитие на бъбречна, чернодробна и влошаване на сърдечната недостатъчност, която е основната клинична проява на торпидната фаза на шок от изгаряне на фона на продължаващата криза на микроциркулацията.
Клиника за шок от изгаряне.
В еректилната фаза на шока пациентите се хвърлят по леглото, стенат, често се оплакват от студ, треперят, изпитват силна жажда, но често се появява повръщане след приемане на течности. Кожата е бледа. Телесната температура е нормална или умерено ниска. Пулс до 110-120 удара в минута, кръвно налягане в рамките на физиологичната норма, леко повишено или понижено. По този начин клиничните данни на този етап не предоставят достатъчно информация за прогнозиране на по-нататъшния ход на заболяването и най-важното за оценка на възможността за развитие и тежестта на торпидната фаза на шока. Прогнозата трябва да се основава на косвени данни, основните от които, както вече беше споменато, са площта и дълбочината на изгарянето - 15% или повече по отношение на дълбоко изгаряне. От голямо значение е състоянието на горните дихателни пътища, тъй като изгарянето в тази област е еквивалентно по тежест на дълбоко изгаряне на 5-15% от повърхността на тялото. Освен това трябва да се има предвид, че при деца и възрастни хора, както и при изгаряне на силно инервирани зони (лице, ръце, перинеум), шокът може да се развие, ако е много по-малка част от тялото. засегнати.
С развитието на торпидната фаза на шока психомоторната възбуда се заменя с летаргия и апатия. Болката значително намалява, усещането за студ се засилва, може да се развие втрисане. Тахикардията, задухът и цианозата продължават, засилват се със задълбочаване на шока. Има изразена жажда. При тежък шок често се развива рефлексна пареза на стомашно-чревния тракт, която може да предизвика повръщане. Поради нарушение на водно-електролитния баланс често се появяват крампи и мускулни потрепвания.
Важен диагностичен признак е намаляването на централното венозно налягане (CVP). Падането му показва предстоящо развитие на сърдечна недостатъчност, проявяваща се чрез спадане на кръвното налягане, нишковиден пулс и нарушения на съзнанието.
Въпреки това, най-простият и най-ранен прогностичен признак е развитието на олигурия и след това, вероятно, анурия. Нормалното часово количество урина надвишава 30 ml/h (средно около 50 ml/h). С развитието на шок от изгаряне това количество намалява. В урината се появяват патологични примеси - протеин, цилиндри, свободен хемоглобин, който се филтрира през бъбреците по време на развитието на хемолизата. При условия на нарастваща ацидоза може да се утаи, запушвайки бъбречните тубули. В същото време значително се влошава бъбречната недостатъчност, което рязко влошава общото състояние на жертвата поради токсичните ефекти на натрупването на азотни шлаки.
Тежестта на торпидната фаза на шока от изгаряне може да бъде различна. Има 3 нива на тежест:
1 степен - "лек" шок- с изгаряния до 20% от телесната площ. Средно тежко състояние. Съзнанието е запазено. Бледност на кожата. Пулс 90-100 удара/мин АН в рамките на физиологичната норма. Урина повече от 30 ml на час. Хематокрит не повече от 50% Хемоглобин в кръвта не повече от 150-170 g/l.
2 степен - "тежък" шок- с изгаряния до 40% от телесната площ. Тежко състояние. Съзнанието е ясно. Бледа кожа с цианоза. Пулс 100-120 удара / мин. BP е намалено, но систолното е повече от 70 mm Hg. Изкуство. Има олигурия (по-малко от 30 ml на час), хематурия. Възможна анурия. Хематокрит над 50%; хемоглобин 160-200 g/l. метаболитна ацидоза.
3 степен - "изключително тежък" шок- с изгаряния на повече от 60% от площта на тялото, дълбоки лезии - повече от 40%. Състоянието е изключително тежко, съзнанието е объркано. Кожата е бледа с мраморен оттенък. Пулсът е нишковиден, повече от 120 удара / мин. BP е под 70 mm Hg. Изкуство. Хематокрит 60-70%, хемоглобин - 200-240 g/l. Развива се олигоанурия, урината е тъмнокафява с мирис на изгоряло.
41. Изгорена болест, етапи, клиника, принципи на лечение.
Изгарянето е набор от дисфункции на различни органи и системи, дължащи се на обширни и дълбоки изгаряния.
Признаци на изгаряне се наблюдават при повърхностни изгаряния на повече от 15-25% от повърхността на тялото и дълбоки изгаряния на повече от 10%. Основният фактор, който определя тежестта на изгарянето, неговия изход и прогноза, е зоната на дълбоките изгаряния. При възрастни хора и деца дълбока лезия на 5% от повърхността на тялото може да бъде фатална.
Има четири периода в хода на изгарянето.
I период - шок от изгаряне. Започва веднага или в първите часове след нараняването, може да продължи до 3 дни.
II период - остра токсемия. Продължава 10-15 дни след получаване на изгаряне.
III период - септикотоксемия. Началото на периода е свързано с отхвърлянето на некротичните тъкани. Зависи от тежестта на изгарянето, развитието на усложненията, естеството на терапевтичните мерки. Продължителност от 2-3 седмици до 2-3 месеца.
IV период - реконвалесценция. Възниква след спонтанно заздравяване на рани или хирургично възстановяване на кожата. До 2 години
азсцена. шок от изгаряне- патологичен процес, който се развива с обширно термично увреждане на кожата и по-дълбоките тъкани, продължава в зависимост от площта и дълбочината на лезията, навременността и адекватността на лечението до 72 часа.
Патогенеза
Специфичните особености на изгарящия шок, които го отличават от травматичния шок, са следните:
Липса на загуба на кръв;
Тежка загуба на плазма;
хемолиза;
Особеността на нарушената бъбречна функция.
Кръвното налягане при шок от изгаряне, за разлика от типичния травматичен шок, намалява малко по-късно след нараняване.
При развитието на шок от изгаряне трябва да се разграничат два основни патогенетични механизма:
Прекомерните болкови импулси водят до промяна във функциите на централната нервна система, характеризираща се първо с възбуждане, след това инхибиране, дразнене на центъра на симпатикуса нервна система, повишена дейност на жлезите с вътрешна секреция. Последният от своя страна води до увеличаване на потока на ACTH, антидиуретичен хормон на хипофизата, катехоламини, кортикостероиди и други хормони в кръвта. Това води до спазъм на периферните съдове при запазване на тонуса на съдовете на жизненоважни органи, настъпва преразпределение на кръвта и BCC намалява.
Поради термично увреждане на кожата и подлежащите тъкани под действието на възпалителни медиатори възникват нарушения: тежка загуба на плазма, нарушения на микроциркулацията, масивна хемолиза, промени във водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс, нарушена бъбречна функция.
Водещият патогенетичен фактор на изгарящия шок е загуба на плазма.Загубата на плазма е свързана с повишаване на пропускливостта на стените на капилярите поради натрупването на вазоактивни вещества (хистамин и серотонин) в изгорената тъкан. Изпотява се през капилярите голям бройплазма, възниква оток на тъканите на засегнатата област, BCC намалява още повече.
Причини за хиповолемия нарушения на микроциркулациятав бъбреците, черния дроб, панкреаса. Микроциркулаторните нарушения причиняват вторична некроза в засегнатата от топлина зона, образуване на остри ерозии и язви в стомашно-чревния тракт, ранна пневмония, нарушена функция на черния дроб, бъбреците и сърцето.
Промени във водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.В първите часове след изгарянето обемът на извънклетъчната течност намалява с 15-20% или повече поради интензивно изпаряване от повърхността на изгарянето, през здрава кожа, с дишане и повръщане.
Циркулацията на вода и електролити се нормализира от алдостерон и антидиуретичен хормон. Увеличаването на тяхното съдържание води до увеличаване на реабсорбцията на вода и натрий в бъбречните тубули. Постепенно се развива метаболитна ацидоза.
Нарушена бъбречна функция.Причината за олигурия е намаляване на бъбречния кръвоток поради спазъм на бъбречните съдове, намаляване на BCC, нарушение на реологичните свойства на кръвта, както и действието на продуктите на хемолизата и ендотоксините.
Клинична картина
Според клиничното протичане се разграничават три степени на изгарящ шок.
Шок от изгаряне I степен.
Наблюдават се при хора на млада и средна възраст с неусложнена анамнеза с изгаряния на 15-20% от телесната повърхност. Жертвите изпитват силна болка и парене на мястото на изгарянето. В първите минути, а понякога дори часове, те са донякъде развълнувани. Пулс - до 90 в минута. АН е леко повишено или нормално. Дишането не е нарушено. Почасовата диуреза не е намалена.
Шок от изгаряне II степен
Развива се при увреждане на 21-60% от повърхността на тялото и се характеризира с бързо нарастване на летаргия и адинамия със запазено съзнание. Тахикардия до 100-120 в минута. Обърнете внимание на склонността към артериална хипотония. Пострадалите ще се чувстват студени, телесната им температура е под нормата. Характерни са жаждата и диспепсията. Възможна пареза на стомашно-чревния тракт. Намалява уринирането. Изразена хемоконцентрация (хематокритът се повишава до 60-65%). От първите часове след нараняване се определя умерена метаболитна ацидоза с респираторна компенсация.
Шок от изгаряне III степен
Развива се при термично увреждане на повече от 60% от повърхността на тялото. Състоянието на пострадалите е изключително тежко. 1-3 часа след нараняването съзнанието става объркано. Настъпва летаргия и ступор. Пулсът е нишковиден, кръвното налягане пада до 80 mm Hg. и по-долу. Дишането е повърхностно. Парезата на стомашно-чревния тракт се счита за неблагоприятен клиничен признак. Тежките нарушения на микроциркулацията се проявяват чрез нарушения на бъбречната функция под формата на олигурия и анурия. В първите порции урина се открива микро или макрохематурия, след което урината става тъмнокафява (като " месни помия“), анурията се развива доста бързо. Хемоконцентрацията се развива след 2-3 часа, хематокритът може да надхвърли 70%. Повишена хиперкалиемия и декомпенсирана ацидоза. Телесната температура пада до 36 ° C и по-ниска. От лабораторните параметри, които са неблагоприятни в прогностично отношение, на първо място трябва да се отбележи изразена смесена ацидоза с дефицит на буферни бази.